고가 줄기세포 주사(BMAC) 실손보험 적용 기준과 청구 분쟁 피하는 법

무릎 연골 주사, ‘일반 급여’와 ‘선별 급여’의 결정적 차이

무릎 연골 주사제는 작용 기전과 관계없이 초기부터 중기(Kellgren-Lawrence grade I~III) 슬관절염 환자를 대상으로 하지만, 히알루론산(HA) 계열과 PN(콘쥬란)/콜라겐 계열은 보험 적용 유형에서 명확한 차이를 보이며, 이는 환자의 실질적인 치료 비용과 장기적인 치료 계획에 직접적인 영향을 미칩니다.

무릎 연골 주사 치료는 단순히 통증 완화를 넘어, 관절염 진행 단계와 주사제별 건강보험 급여/비급여 기준을 종합적으로 고려하는 전략적 결정입니다. 특히 보험 적용 여부가 장기적인 치료 계획과 비용의 90% 이상을 좌우하는 핵심 요소입니다.

1. 보험 적용의 핵심: 관절염 단계(K-L Grade)와 급여 기준

히알루론산(HA) 주사제의 건강보험 적용 기준은 무릎 연골 손상의 정도(Kellgren-Lawrence Grade)에 따라 엄격히 구분됩니다. 정확한 K-L 등급 확인이 치료의 첫 단추입니다.

• 경증/중등도 (K-L Grade I~III): HA 주사제는 6개월 간격으로 1회, 급여 적용되며 본인부담금은 약 5~10% 수준입니다. 이는 관절 마찰 감소 및 통증 완화에 초점을 둡니다.
• 중증 (K-L Grade IV): 관절 간격이 심하게 좁아진 상태에서는 HA 주사의 치료 효과가 제한적이므로, 원칙적으로 비급여 대상으로 분류되어 전액을 본인이 부담해야 합니다.
• 재생 주사제 (PN/줄기세포): 연골 조직 수복 및 재생을 기대하는 대부분의 비급여 주사제는 효과와 관계없이 전액 비급여로, 수백만 원의 높은 본인부담 비용이 발생합니다.

[결정적 선택의 순간]
환자의 통증 수준과 관계없이 K-L Grade가 급여 기준에 부합하는지 여부가 중요하며, 고비용의 비급여 재생 주사제(PN/PDRN 등)를 선택할 때는 기대되는 연골 재생 효과가 비용을 상회하는지에 대한 의사와의 면밀한 분석이 필수적입니다.

고가 비급여 주사제의 대표격인 ‘무릎 골관절염 골수 흡인 농축물 주사’ (BMAC, 줄기세포 주사)는 2023년 7월 신의료기술로 인정되었습니다. 이는 비급여 항목이지만, 실손의료보험 적용이 가능한 치료입니다. 단, Kellgren-Lawrence Grade 2~3등급의 중등도 환자에게만 허용되며, 말기(4단계) 환자는 적용이 어렵습니다.

고액 비급여 BMAC의 보험금 청구 핵심 분쟁 요소

고가 치료인 만큼, 청구 전 보험금 청구 핵심 정보 숙지 및 분쟁 최소화가 중요합니다. 주요 유의점은 다음과 같습니다.

• 병행 치료: 관절 내시경 등 다른 치료 병행 시 과잉 진료로 간주되어 지급이 거절될 수 있습니다.
• 입원/통원 기준: 시술 형태에 따른 입원 필요성 해석 차이로 분쟁이 발생합니다.
• 허가 기기 필수: 식약처 정식 허가 전용 키트 사용 여부가 실손 적용의 절대 기준입니다.

[핵심 요약] BMAC 시술 전 환자의 관절염 등급(2~3단계)과 가입된 실손보험 세부 약관을 반드시 확인해야 안전하게 혜택을 받을 수 있습니다.